喻三保  2024年5月25日    

摘要：本研究深入探讨眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用。随着医学技术发展，眼底影像检查技术日益进步，包括直接检眼镜检查、间接检眼镜检查、荧光素眼底血管造影、吲哚氰绿血管造影、相干光断层成像等。这些技术在恶性肿瘤临床鉴定中有重要价值，如对脉络膜转移癌、脉络膜恶性黑色素瘤、儿童视网膜母细胞瘤等的诊断。多种技术联合应用及超声造影可提高诊断准确性。OCT 具有高分辨率优势，超广角荧光造影技术能清晰显示周边病变。未来，眼底影像检查技术有望在技术创新、临床应用拓展及跨学科合作等方面取得更大发展，为恶性肿瘤临床鉴定提供更可靠依据。但目前仍存在一些问题需进一步研究解决，如提高检查技术准确性和特异性、降低成本、减少患者不适等。

关键词：眼底影像检查技术；恶性肿瘤；临床鉴定；多技术联合应用；超声造影

ABSTRACT：This study deeply explores the application of fundus imaging examination techniques in the clinical identification of malignant tumors. With the development of medical technology, fundus imaging examination techniques are making progress day by day, including direct ophthalmoscopy, indirect ophthalmoscopy, fluorescein fundus angiography, indocyanine green angiography, optical coherence tomography and so on. These techniques have important value in the clinical identification of malignant tumors, such as the diagnosis of choroidal metastatic carcinoma, choroidal malignant melanoma, and retinoblastoma in children. The combined application of multiple techniques and contrast-enhanced ultrasound can improve the diagnostic accuracy. OCT has the advantage of high resolution, and ultra-wide-angle fluorescein angiography technology can clearly show peripheral lesions. In the future, fundus imaging examination techniques are expected to achieve greater development in technological innovation, clinical application expansion and interdisciplinary cooperation, providing more reliable basis for the clinical identification of malignant tumors. However, there are still some problems that need to be further studied and solved, such as improving the accuracy and specificity of examination techniques, reducing costs, and reducing patient discomfort.

Keywords: fundus imaging examination techniques; malignant tumors; clinical identification; combined application of multiple techniques; contrast-enhanced ultrasound

一、引言

1.1 研究背景

眼底影像检查技术在眼科领域广泛应用，其在恶性肿瘤临床鉴定中的价值有待深入挖掘。

随着医学技术的不断发展，眼底影像检查技术也在日益进步。如今，这些技术不仅在眼科疾病的诊断中发挥着重要作用，还逐渐在恶性肿瘤的临床鉴定中展现出巨大的潜力。

眼底影像检查技术包括多种方法，如直接检眼镜检查、间接检眼镜检查、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚氰绿血管造影（ICGA）、相干光断层成像（OCT）等。这些技术各有特点，能够从不同角度观察眼底的结构和病变。

直接检眼镜检查操作简便，但观察范围有限；间接检眼镜检查可观察范围较广，但需散大瞳孔。FFA 和 ICGA 相结合可以有效地观察视网膜、脉络膜微循环的动态和静态改变，显示脉络膜的新生血管及色素上皮病变。OCT 是近年来发展的对眼组织进行断层成像的技术，在黄斑疾病的诊断和治疗方面显示了重要的价值。

在恶性肿瘤的临床鉴定中，眼底影像检查技术可以提供重要的信息。例如，对于老年脉络膜转移癌的诊断，眼科影像学检查包括眼 A/B 超、FFA 及 ICGA、CT、MRI、OCT 检查等，有助于脉络膜转移癌的诊断及鉴别诊断。FFA 表现早期不显荧光，而后逐渐显现斑点状荧光，晚期荧光增强融合呈斑驳样；ICGA 早期呈弱荧光，而后出现弱的荧光斑点；A 超扫描为中等到高的反射，内部结构不规则；B 超显示为扁平隆起的病灶，常有病灶周围视网膜隆起；CT 显示球壁扁平状隆起肿块或限局性增厚；MRI 显示肿块 T1W 呈高于玻璃体的中高信号，T2W 为低信号；OCT 表现为病灶区神经上皮层浆液性脱离。

此外，磁共振成像（MRI）在眼底疾病诊断中也具有重要作用。MRI 可以辅助判断视网膜下积液的性质，如出血性、渗出性等，为临床治疗提供重要依据；评估手术效果及预后情况；清晰显示视网膜脱离的范围和程度、视网膜血管病变、黄斑部结构异常等；显示眼部肿瘤、辅助诊断眼部炎症性疾病和显示眼部外伤性病变。

综上所述，眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中具有重要的应用价值，值得进一步深入研究和推广。

1.2 研究目的

本研究旨在深入探讨眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用，以提高诊断准确性，为临床治疗提供更可靠的依据。

眼底影像检查技术具有多种优势，能够提供高分辨率的眼底图像，有助于发现微小病变。例如，相干光断层成像（OCT）技术可以对黄斑区病变的大小及神经上皮层的厚度直接进行组织学测量，发现极微小病变，如小的视网膜色素上皮脱离和神经上皮脱离，还能区分血性和浆液性脱离，以及对黄斑前膜、黄斑裂孔等进行准确诊断。在恶性肿瘤的临床鉴定中，这些特点对于早期发现肿瘤引起的眼底病变至关重要。

磁共振成像（MRI）技术在眼底疾病诊断中的应用也为恶性肿瘤的临床鉴定提供了新的途径。MRI 可提供高分辨率的眼底图像，清晰显示眼部肿瘤的位置、大小及与周围组织的关系。据相关研究显示，在眼内肿瘤的诊断中，不同种类的肿瘤三种影像学检查方法定性、定位诊断率不同。其中，葡萄膜黑色素瘤三种检查方法定性符合率有显著差别，MRI 定性符合率最高。对于脉络膜转移癌，三种影像学检查误诊率均高，但结合病理、全身检查发现原发病灶可明显提高确诊率。

此外，超声造影技术在眼底良恶性肿瘤的诊断中也发挥着重要作用。通过观察造影剂进入方式、关注情况等，可以对肿瘤进行定位和定性。良性肿瘤如脉络膜血管瘤，造影剂由病灶周围进入，边界清，均质性增强；而眼部恶性肿瘤患者，造影剂由病灶中央进入，动脉期肿瘤内部逐渐被造影剂充斥，呈现非均质性低的一定增幅或是较大增幅，进入实质期造影剂浓度快速下降。

综上所述，眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中具有重要应用价值。通过多种技术的综合应用，可以提高诊断准确性，为恶性肿瘤的早期诊断和治疗提供有力支持。

二、恶性肿瘤临床鉴定的常用方法

2.1 临床表现与症状分析

恶性肿瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，其临床表现复杂多样。常见的临床表现包括出血、坏死、局部压迫及远处转移症状等。

2.1.1 不同部位肿瘤的症状差异

不同部位的恶性肿瘤具有不同的特有症状。例如，肺癌患者常见的症状有刺激性干咳、咳痰、痰中带血等。部分患者还可能以转移症状为首发症状，如肺癌出现骨骼转移时会出现局部疼痛等。胃癌患者常表现为呕吐、上腹痛、呕血等。如果是低位的肿瘤，还可能造成黑便。肺部肿瘤患者表现为胸痛、咳嗽、咳血、咳血痰，有的患者会引起发热、呼吸困难。脑部肿瘤患者会出现头痛、恶心、呕吐，根据肿瘤压迫部位的不同，还会出现肢体的偏瘫，甚至有的是出现视力的障碍。腹部的肿瘤患者可能表现为相应的消化道的症状，厌食、消瘦、呕吐、黑便，如果位置比较低，会出现新鲜的血液。妇科肿瘤患者大多数会出现绝经期以后再次来月经，即阴道流血，还有会出现持续性的腹痛，如果突然的下腹疼痛也可能是肿瘤破裂引起的失血性休克。肢体的骨肿瘤患者会出现相应的肢体的疼痛、发热，甚至有病理性骨折出现，即没有外伤也出现了这种骨折。血液病的肿瘤患者表现为贫血、出血和感染、发热等症状。

2.2 实验室检查的指标意义

肿瘤标志物在恶性肿瘤判定中起着重要的辅助作用。目前，临床上常用的肿瘤标志物主要分为蛋白类、糖脂类和酶类三大类。

2.2.1 常见肿瘤标志物的特点

1.AFP（甲胎蛋白）：正常值为 20μg/L。原发性肝细胞性肝癌时常＞300μg/L，但约有 10％的原发性肝细胞性肝癌 AFP 为阴性。此外，生殖腺胚胎肿瘤、胃癌、胰腺癌时可升高，病毒性肝炎、肝硬化时可轻度升高。

2.CEA（癌胚抗原）：正常值为 15μg/L。胰腺癌（90％）、结肠癌（74％）、肺癌（70％）及乳腺癌（60％）时常＞60μg/L，对胃癌有一定的诊断意义。

3.CA125（癌抗原 125）：男性及 50 岁以上女性正常值为 2.5 万 U/L，20 - 40 岁女性为 4 万 U/L。是卵巢癌的标志物，增高率为 97％，宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胆道/囊癌、肝癌、胃癌、大肠癌、肺癌时可升高，良性卵巢肿瘤和子宫肌瘤时可轻度升高。

4.TPA（组织多肽抗原）：正常值为 130μg/L。恶性肿瘤的阳性率为 70％，可用于观察肿瘤的治疗效果。

5.CA15 - 3（癌抗原 15 - 3）：正常值为 2.5 万 U/L。是乳腺癌的标志物，但其特异性有限，阳性率为 30 - 50％，肺癌、转移性卵巢癌、结肠癌时可升高。

6.PSA（前列腺特异性抗原）：正常值为 4μg/L。是前列腺癌的标志物，阳性率为 90％ - 97％，敏感性及特异性均高于 PAP（前列腺酸性磷酸酶），前列腺良性肿瘤、前列腺肥大及前列腺炎时可升高。

7.SCC（鳞状细胞癌抗原）：正常值为 1.5μg/L。宫颈癌（83％）、肺鳞癌（25％ - 75％）、食管癌多升高，卵巢癌、子宫癌及头颈癌可升高。

糖脂类中的 CA72 - 4（癌抗原 72 - 4），正常值为 6.7μg/L，是胃癌（45％）和卵巢癌（67％）的标志物，与 CA125 联合检测卵巢癌的特异性为 100％。CA19 - 9（癌抗原 19 - 9），正常值为 3.7 万 U/L，是胰腺癌及消化道肿瘤的标志物，尤其对胰腺癌及胆道/囊癌有较高的特异性及敏感性，与 CEA 联合检测胃癌的符合率为 85％。

酶类中的 PAP（前列腺酸性磷酸酶），其升高与前列腺癌的发展相平行，前列腺肥大、前列腺炎时可升高。NSE（神经元特异性烯醇化酶）是神经母细胞瘤的标志物，小细胞肺癌时常升高，非小细胞肺癌的阳性率为 10％ - 20％。AFU（a - L - 岩藻糖苷酶），正常值为 234 - 414μmol/L，原发性肝细胞性肝癌时常升高，与 AFP 联合检测原发性肝细胞性肝癌时的阳性率为 93.1％，转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌及子宫癌可升高。

总之，肿瘤标志物可用于辅助诊断恶性肿瘤，但不能仅依靠肿瘤标志物来确诊，还需要结合其他检查结果综合判断。同时，由于每种肿瘤标志物都有一定的假阳性，所以肿瘤标志物只是肿瘤的辅助诊断指标。

2.3 影像学检查的应用价值

影像学检查在恶性肿瘤的诊断中具有重要的应用价值，能够提供肿瘤的位置、大小、形态等信息，为临床治疗提供重要依据。超声、CT、MRI 等影像学检查方法各有其优势，在恶性肿瘤诊断中发挥着不同的作用。

2.3.1 不同影像学方法的适用范围

超声检查具有无辐射、无创伤、操作简便、费用低等优点，适用于浅表器官、腹部、血管等部位的病变诊断。在恶性肿瘤诊断中，超声检查可用于肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、甲状腺、子宫、输卵管、卵巢等脏器的肿瘤诊断，以及对肿瘤的血流灌注情况进行实时观测。例如，对于甲状腺癌，超声检查可发现甲状腺内的低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，有时可伴有钙化灶。对于乳腺癌，超声检查可发现乳腺内的肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减等。

CT 检查具有分辨率高、图像清晰、解剖关系明确等优点，适用于颅脑、肺部、腹部等部位的病变诊断。在恶性肿瘤诊断中，CT 检查可用于发现肿瘤的位置、大小、形态、密度等信息，以及肿瘤与周围组织的关系。例如，对于肺癌，CT 检查可发现肺部的肿块，边界不清，形态不规则，内部密度不均匀，有时可伴有空洞、钙化灶等。对于肝癌，CT 检查可发现肝脏的肿块，边界不清，形态不规则，内部密度不均匀，有时可伴有肝硬化、门静脉高压等。

MRI 检查对软组织分辨率高，无电离辐射，特别适用于神经系统、关节、肌肉等部位的病变诊断。在恶性肿瘤诊断中，MRI 检查可用于发现肿瘤的位置、大小、形态、信号强度等信息，以及肿瘤与周围组织的关系。例如，对于脑肿瘤，MRI 检查可发现脑部的肿块，边界不清，形态不规则，内部信号强度不均匀，有时可伴有脑水肿、脑积水等。对于骨肿瘤，MRI 检查可发现骨内的肿块，边界不清，形态不规则，内部信号强度不均匀，有时可伴有骨破坏、软组织肿块等。

综上所述，超声、CT、MRI 等影像学检查方法在恶性肿瘤诊断中各有其适用范围。医生应根据患者的具体情况和病变部位选择合适的检查方法，以提高诊断准确性。

2.4 病理学检查的金标准地位

病理学检查在确定肿瘤性质和类型方面具有不可替代的决定性作用。它能够直接观察到肿瘤细胞的形态、结构以及组织学特征，从而准确判断肿瘤的良恶性、分化程度以及具体的病理类型。

2.4.1 病理检查的方法与流程

病理检查通常是通过穿刺或手术获取病变组织进行。对于穿刺活检，医生会在超声、CT 等影像学引导下，将细针穿刺入病变部位，抽取少量细胞或组织样本。这些样本会被直接涂片，或者经过离心等一系列操作做成细胞学病理切片，供病理医生在显微镜下观察细胞的类型、是否异型或者病变等。对于较大的组织块，如手术切除的标本，首先要用福尔马林固定液固定。固定后的标本会进行大体观察、描述、测量等，找出病变部位。然后进行组织脱水，包埋，切片，染色等一系列操作成病理学切片。病理医生在显微镜下对切片进行观察，看有没有病变及病变的类型，是炎性还是肿瘤性病变。如果肉眼观察无法确定诊断，还需要用免疫组化标记、基因检测等辅助手段来明确诊断。

例如，在乳腺肿瘤的诊断中，穿刺活检可以获取少量乳腺组织进行病理检查。如果病理检查结果显示为恶性肿瘤，医生可以进一步确定肿瘤的具体类型，如浸润性导管癌、小叶癌等，为后续的治疗方案制定提供准确依据。在肺部肿瘤的诊断中，手术切除的标本进行病理检查可以明确肿瘤的病理类型、分化程度以及是否有淋巴结转移等重要信息。

总之，病理检查是确定肿瘤性质和类型的金标准，其严谨的方法与流程为恶性肿瘤的临床鉴定提供了最可靠的依据。

三、眼底影像检查技术概述

3.1 常见眼底检查方法

直接检眼镜检查法是一种较为传统的眼底检查方法，其原理是将光线通过透镜聚焦在眼底上，使医生能够更清晰地观察到病人的视网膜、黄斑、血管和其他相关结构。其特点是操作简便，可直接观察眼底，但观察范围有限。直接检眼镜组成主要包括镜片、镜框、鼻托、镜腿和挂绳等部分，通过内置的高清摄像头、显示屏和图像处理算法，可实时捕捉周围环境画面，并对画面中的特定目标进行识别、分析和标注。其适用范围广泛，可用于医疗领域的眼科、耳鼻喉科、口腔科等检查，帮助医生观察患者内部器官的状况；也可用于工业检测、科研领域、电子行业、精密仪器检测和教育教学等场景。在使用时，检查者与被检查者相对而坐，灯光照射在被检查者的眼睛上，被检查者眼睛与检查者眼睛保持对视，检查者用手指置于与两人等距离处，在各方向上由外向中央缓慢移动手指，以检查者的视野与患者作对照，然后使用直接检眼镜观察患者的眼底，先检查屈光间质是否透明，然后检查眼底各部分，如需放大视野，可以使用相应的镜片。使用直接检眼镜检查眼底应遵循“同顺”的原则，即检查病人右眼时，站在病人的右边，右手握持眼底镜，使用右眼检查病人的右眼。但直接检眼镜也有一些禁忌症，如角膜疾病、眼部感染、严重眼睑疾病、泪器疾病、内眼疾病、眼底疾病、眼压异常、神经系统疾病、严重心血管疾病等。

眼底荧光素血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。其原理是由于染料随血流运行时可动态地勾划出血管的形态，加上荧光现象，提高了血管的对比度和可见性，使一些细微的血管变化得以辨认。其特点是可以动态观察视网膜和脉络膜的血供情况，对眼底病变的诊断准确性较高，但有一定的风险，如过敏反应、肾脏负担等。禁忌症包括患严重心、肝、肾疾病者或对药物有过敏史者、孕妇等。造影剂为“荧光素钠”注射液，有 10%-5 毫升和 20%-3 毫升两种封装，建议使用 20%-3 毫升以降低病人呕吐的发生概率。

光学相干断层扫描是一种非损伤、非接触性、在活体上对视网膜的细微结构进行横截面扫描的检查方法。其原理是用光波代替声波，利用低相干光对生物组织进行断层扫描，并以图形或数字形式显示，提供量化诊断指标。其特点是分辨率高，能够清晰显示视网膜病变的层次，特别是黄斑部的疾病，有助于确诊疾病的分类以及分型，且检查过程无痛、方便快捷。在黄斑疾病的诊断中具有重要作用，可对可疑黄斑变形的患者进行初步诊断，有助于黄斑变性的程度分型，能客观反映治疗效果。对干性黄斑变性，眼底照相和 OCT 检查就可以做出准确诊断，湿性黄斑变性的除了 OCT 检查还需要眼底荧光血管造影和脉络膜血管造影等检查。目前除了黄斑疾病，OCT 检查技术在青光眼、视神经病变和视网膜血管性病变的诊治中也发挥了重要作用。

3.2 高级眼底检查技术

荧光眼底镜检查是通过注射荧光染料来观察眼底的血管情况，用于检查糖尿病性视网膜病变等疾病。它可以明确显示视网膜病变，发现眼底镜下不易发现的微小病变，为视网膜、脉络膜、视神经等疾病的诊断提供依据。

OCT 眼底检查是一种精密的眼底成像技术，能够观察眼底中的不同层次并得出更为详细的诊断资料。其优势主要包括以下几个方面：

•高分辨率：目前大多数 OCT 检查设备的分辨率可在 5UM 水平，不仅分辨率高，而且视网膜组织学形态显示完全，图像直观。

•非损伤性和无痛性：患者检查前无需散瞳，无需辅助药物，无任何创伤危险，且在检查过程中仅接受低照明度光学，没有眼底照相时的闪光刺激感，患者可以在没有明显不适的情况下完成检查。

•方便快捷：一次 OCT 检查通常可以在 1 分钟内完成。

•诊断效果好：能够清楚显示黄斑区视网膜厚度和形态的变化，在年龄相关性黄斑变性的诊断和治疗随访过程中发挥了重要作用。对老年黄斑变性的诊断作用显著，可快速排除一些并非黄斑变性的患者，使这些患者避免了不必要的有创检查；有助于黄斑变性的程度分型，提供患者是否存在 CNV（脉络膜新生血管）以及 CNV 病灶与色素上皮的关系等重要诊断信息；能客观反映治疗效果，包括黄斑厚度的变化，CNV 病灶是否缩小或扩大等。

在特定疾病诊断中的应用场景：

•荧光眼底镜检查：主要用于糖尿病性视网膜病变等疾病的诊断，通过观察眼底血管的荧光情况，可发现早期微小病变，为及时治疗提供依据。

•OCT 眼底检查：在黄斑疾病的诊断中不可或缺，如年龄相关性黄斑变性、湿性黄斑变性等。同时，在青光眼、视神经病变和视网膜血管性病变的诊治中也发挥了重要作用。对于有不明原因导致的眼部疼痛、视力下降、视物变形、飞蚊症等症状的患者，以及患有糖尿病、高血压等基础疾病的患者，都可以进行 OCT 检查，以排查眼部病变，避免耽误治疗。

四、眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用案例

4.1 脉络膜恶性黑色素瘤的诊断

4.1.1 联合检查的价值

脉络膜恶性黑色素瘤是一种严重的眼部恶性肿瘤，早期准确诊断对于患者的治疗和预后至关重要。在脉络膜恶性黑色素瘤的诊断中，联合应用超声、眼底荧光血管造影等多种眼底影像检查技术具有重要的诊断意义。

超声检查在脉络膜恶性黑色素瘤的诊断中具有独特的价值。A 超显示高入波，低到中等度内反射，衰减明显；B 超显示实性球内肿物，可见到脉络膜挖空现象与凹陷的特征。例如，B 超图像可表现为圆形、半圆形占位，边缘光滑，肿瘤前部内反射多，有“挖空”现象及脉络膜凹陷，常伴视网膜脱离光带。此外，对于肿物较小超声检查不满意的情况，可行 MRI 检查，其具有诊断和病理学意义。MRI 对脉络膜恶性黑色素瘤的诊断要优于 CT，且具有一定的特征性，肿瘤在 T1WI 呈较高信号，T2WI 呈低信号。

眼底荧光血管造影在脉络膜恶性黑色素瘤的诊断中也发挥着重要作用。肿瘤早期无荧光显影，晚期荧光增多，呈现斑驳样高低荧光混杂的斑驳形态。在临床中，FFA 和眼科 B 超检查应相互结合，相互补充。FFA 和 B 超检查可清晰显示病变部位及发展过程，为脉络膜转移性肿瘤的诊断和鉴别诊断提供有力证据。

巩膜透照实验对于脉络膜恶性黑色素肿瘤的诊断也具有重大意义。脉络膜恶性黑色素肿瘤和浓厚的出血不透光，而渗出性视网膜脱离与渗出性脉络膜脱离、非色素性肿瘤则透光。

眼底照相与眼底荧光血管造影眼底彩色或立体照相对确定观察脉络膜恶性黑色素瘤肿块是否增大增厚具有十分重要的意义。

综上所述，联合应用超声、眼底荧光血管造影、巩膜透照实验、眼底照相等多种眼底影像检查技术，可以提高脉络膜恶性黑色素瘤的诊断准确性，为患者的治疗和预后提供更可靠的依据。

4.2 老年脉络膜转移癌的诊断

结合老年脉络膜转移癌病例，探讨眼科影像学检查的特点。

4.2.1 FFA 与 ICGA 的作用

荧光素眼底血管造影（FFA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）在老年脉络膜转移癌的诊断中具有重要价值。FFA 表现早期不显荧光，而后逐渐显现斑点状荧光，晚期荧光增强融合呈斑驳样。7 例患者行 FFA 检查，肿物部位早期的无荧光状态有助于排除一些早期无明显特征的病变，随着时间推移出现的斑点状荧光及晚期的斑驳样荧光，为医生提供了病变发展的动态信息，对于判断肿瘤的性质和范围具有重要意义。

ICGA 早期呈弱荧光，而后出现弱的荧光斑点。4 例行 ICGA 检查，早期的弱荧光可以与正常眼底组织区分开来，后期出现的弱荧光斑点进一步提示了病变的存在。ICGA 在评价脉络膜的炎症部位、活动性等方面有较好的作用，对于老年脉络膜转移癌这种可能伴有炎症反应的疾病，能够更准确地确定病变的位置和范围。

FFA 和 ICGA 相结合，不仅可以提高老年脉络膜转移癌的诊断准确性，还能在对侧眼病灶的早期发现上发挥重要作用。如本组 2 例患者经 FFA 检查发现对侧眼小病灶，而眼底检查未发现特异改变，这表明 FFA 检查能够捕捉到一些细微的病变，为早期诊断和治疗提供了宝贵的线索。

总之，FFA 和 ICGA 在老年脉络膜转移癌的诊断中具有不可替代的作用，它们为医生提供了丰富的眼底信息，有助于准确判断疾病的性质和进展，为患者的治疗和预后提供有力支持。

4.3 儿童视网膜母细胞瘤的检查

4.3.1 不同检查设备的对比

儿童视网膜母细胞瘤是一种严重的眼部恶性肿瘤，早期准确的检查对于疾病的诊断和治疗至关重要。在儿童视网膜母细胞瘤的检查中，常用的设备有欧宝（optos）和 Retcam。

Retcam 是一种手持式眼底相机，在儿童视网膜母细胞瘤检查中有其特定的优势。优点方面，孩子可以平卧检查，不需要孩子配合，这对于一些无法自主配合检查的婴幼儿来说非常重要。有些医院在麻醉下进行检查，虽然流程麻烦、耗时长、花费多，但能确保检查的顺利进行；也有医院不麻醉按着孩子检查，虽然孩子体验差、哭闹不配合，检查照相也很困难，但在某些紧急情况下也不失为一种选择。Retcam 的缺点也较为明显，照相范围相对较少，一般范围是 35 度到 50 度，检查完整的眼底，包括周边部有时需要照 10 余张照片，而且每一张都要调整亮度、焦点等，对检查者要求比较高，耗时也长。此外，图像质量也相对较差，由于视网膜母细胞瘤中钙化的组织是白色，在照片中会很亮，很多网上咨询的照片医生都看不清，也不敢下结论。

欧宝（optos）是近年来发展的一种广角眼底照相设备，在儿童视网膜母细胞瘤检查中也展现出独特的优势。其范围广，有 200 度，欧宝照相称为广角照相或造影，一般 1 张照片眼底图像显示就很完整了，大大节省了检查时间。而且时间快，因为是自动对焦，孩子配合好的话数秒钟就好。图像清楚，图像质量远好于 Retcom 的照片。然而，欧宝也有缺点，一般只能坐着拍照，需要孩子的一定配合能力。通常 3 岁以上的孩子可以试试，4 岁以上一般都可以配合，太小的孩子不能配合。

综上所述，欧宝和 Retcam 在儿童视网膜母细胞瘤检查中各有优缺点。医生应根据孩子的年龄、配合程度以及实际情况选择合适的检查设备，以提高诊断的准确性和效率。

五、眼底影像检查技术的优势

5.1 多种检查技术的优势比较

5.1.1 OCT 的高分辨率优势

光学相干断层扫描（OCT）在眼底检查中具有显著的高分辨率优势。目前大多数 OCT 检查设备的分辨率可在 5UM 水平，不仅分辨率高，而且视网膜组织学形态显示完全，图像直观。这使得医生能够清晰地观察到眼底中的不同层次，如视网膜、脉络膜和视神经等结构，为疾病的诊断提供了极为详细的信息。

例如，在糖尿病视网膜病变的诊断中，OCT 能够准确地检测出视网膜的细微病变，如视网膜增厚、水肿等情况。通过高分辨率的图像，医生可以评估病变的程度和范围，为制定个性化的治疗方案提供依据。

在黄斑疾病的诊断中，OCT 的高分辨率优势更加明显。它能够清楚显示黄斑区视网膜厚度和形态的变化，对老年黄斑变性的诊断作用显著。可以快速排除一些并非黄斑变性的患者，使这些患者避免了不必要的有创检查；有助于黄斑变性的程度分型，提供患者是否存在 CNV（脉络膜新生血管）以及 CNV 病灶与色素上皮的关系等重要诊断信息；能客观反映治疗效果，包括黄斑厚度的变化，CNV 病灶是否缩小或扩大等。

此外，OCT 在青光眼、视神经病变和视网膜血管性病变的诊治中也发挥了重要作用。它可以检测到视神经纤维层的厚度变化，早期发现青光眼的病变；对于视网膜血管性病变，OCT 能够清晰地显示血管的形态和血流情况，为疾病的诊断和治疗提供有力支持。

总之，OCT 的高分辨率优势使其在眼底影像检查技术中占据重要地位，为眼科医生提供了一种强大的诊断工具，有助于提高眼底疾病的诊断准确性和治疗效果。

5.2 超广角荧光造影技术的优势

超广角荧光造影技术在眼底周边部病变诊断中具有显著优势。

5.2.1 清晰显示周边病变

超广角荧光造影技术对传统造影盲区实现了重大突破。传统眼底荧光造影通常只能覆盖有限的视角范围，如 55°左右，而超广角荧光造影技术单次成像即可完成 102°甚至更广范围的眼底成像，能够完整地呈现传统荧光血管造影不能观察到的盲区。例如，哈医大一院眼科门诊收治的小赵同学被诊断为“家族性渗出性玻璃体视网膜病变”，利用超广角眼底荧光造影技术，发现双眼病变位置隐匿，位于颞侧周边视网膜，远周边视网膜发现大范围的无灌注区，这在传统眼底荧光造影上是无法全面发现的。

该技术不仅能够清晰显示周边病变，还具有准确记录病变进展情况的能力。超广角眼底血管荧光造影可以从视网膜血管循环生理角度反映视网膜屏障损坏状态，高清晰摄像技术能动态捕捉视网膜毛细血管的循环状态，间断或连续采集可形成视网膜静态的黑白图像或动态小电影资料。这样一来，医生可以更全面地了解病变的发展过程，为更早期、更精准的治疗眼底血管性疾病提供技术保障。在葡萄膜炎的诊断中，超广角荧光素眼底血管造影（UW - FFA）单次成像即可观测 200°范围眼底，可以完整地呈现传统荧光素眼底血管造影（FFA）观察不到的周边眼底，并且可以比传统 FFA 更早期发现视网膜周边病变。例如，在一项纳入 158 例患者（248 眼）的研究中，与仅使用超广角眼底照相（UW - FFP）、光谱域光相干断层扫描（SD - OCT）和临床检查相比，基线检查时便使用 UW - FFA 可能会改变对疾病活动性、定位以及管理决策的评估，UW - FFA 可以被视为葡萄膜炎患者初步就诊检查时疾病评估的重要工具。

总之，超广角荧光造影技术以其清晰显示周边病变和准确记录病变进展的能力，为眼底周边部病变的诊断提供了强大的技术支持。

六、提高眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的准确性

6.1 重视多技术联合应用

6.1.1 不同技术互补优势

在恶性肿瘤的临床鉴定中，单一的眼底影像检查技术往往存在局限性。而多种技术联合应用，可以充分发挥各自的优势，实现互补，从而提高诊断的准确性。

例如，超声检查可以提供肿瘤的形态、大小、内部结构等信息，对于肿物较小超声检查不满意的情况，可行 MRI 检查，其具有诊断和病理学意义。MRI 对脉络膜恶性黑色素瘤的诊断要优于 CT，且具有一定的特征性，肿瘤在 T1WI 呈较高信号，T2WI 呈低信号。而眼底荧光血管造影可以动态观察视网膜和脉络膜的血供情况，对眼底病变的诊断准确性较高。巩膜透照实验对于脉络膜恶性黑色素肿瘤的诊断也具有重大意义，能够区分不透光的脉络膜恶性黑色素肿瘤和透光的渗出性视网膜脱离与渗出性脉络膜脱离、非色素性肿瘤。眼底照相与眼底荧光血管造影眼底彩色或立体照相对确定观察脉络膜恶性黑色素瘤肿块是否增大增厚具有十分重要的意义。

在老年脉络膜转移癌的诊断中，荧光素眼底血管造影（FFA）和吲哚青绿血管造影（ICGA）相结合，不仅可以提高诊断准确性，还能在对侧眼病灶的早期发现上发挥重要作用。FFA 表现早期不显荧光，而后逐渐显现斑点状荧光，晚期荧光增强融合呈斑驳样；ICGA 早期呈弱荧光，而后出现弱的荧光斑点。二者结合，为医生提供了丰富的眼底信息，有助于准确判断疾病的性质和进展。

在儿童视网膜母细胞瘤的检查中，Retcam 和欧宝（optos）各有优缺点。Retcam 孩子可以平卧检查，不需要孩子配合，但照相范围相对较少，图像质量也相对较差。欧宝范围广，图像清楚，但一般只能坐着拍照，需要孩子的一定配合能力。医生根据孩子的实际情况选择合适的检查设备，可以提高诊断的准确性和效率。

此外，光学相干断层扫描（OCT）在眼底检查中具有高分辨率优势，能够清晰地观察到眼底中的不同层次，为疾病的诊断提供详细信息。在糖尿病视网膜病变、黄斑疾病、青光眼、视神经病变和视网膜血管性病变的诊治中都发挥了重要作用。

综上所述，多种眼底影像检查技术联合应用，可以从不同角度提供肿瘤的信息，实现优势互补，提高恶性肿瘤临床鉴定的准确性。

6.2 超声造影的应用价值

6.2.1 良恶性肿瘤的超声造影特点

超声造影在眼底良恶性肿瘤的诊断中具有重要作用，其能够清晰地显示肿瘤内血管的血流灌注情况，提升肿瘤定位和定性的准确性。

常见眼内恶性肿瘤如脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌及视网膜母细胞瘤在超声造影中的特点表现为动脉期快速增强，实质期快速消退。以视网膜母细胞瘤为例，可呈肿块型、不规则型和弥漫浸润型三类。肿块型和不规则肿瘤型超声表现为边缘不平整的圆形或不规则形，内部回声不均匀，表现为片状钙化斑以及液化坏死无回声。彩色多普勒超声显示肿瘤内部有强动静脉血流信号，高速高阻分枝状。在超声造影中，造影剂由病灶中央进入，动脉期肿瘤内部逐渐被造影剂充斥，病灶内部造影剂充斥缺损区的现象较为少见，内部呈现非均质性低的一定增幅或是较大增幅，进入实质期造影剂浓度快速下降，低于正常值。

常见血管性良性肿瘤如脉络膜血管瘤在超声造影中的特点表现为动脉期快速充盈，实质期缓慢消退或不退，快进慢出型。脉络膜血管瘤分为孤立性和弥漫性两种，孤立性为扁平或圆顶状，与球壁紧密相连，肿瘤为中强回声，呈均匀分布，声衰不明显，病变边缘整齐，界限清，没有脉络膜凹陷及声衰减，部分病例可同时伴有视网膜脱离。CDFI 成像显示肿瘤内有丰富的动、静脉血流，显示高速、低阻力的动脉型血流频谱。超声造影成像显示造影剂由病灶周围进入，边界清，均质性增强，基本没有见到造影剂充斥缺损区的现象。

综上所述，超声造影通过显示眼底良恶性肿瘤不同的造影特点，为临床诊断和鉴别诊断提供了有力依据。

七、结论与展望

7.1 研究结论总结

本研究深入探讨了眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用。眼底影像检查技术种类繁多，包括直接检眼镜检查、眼底荧光素血管造影、光学相干断层扫描、荧光眼底镜检查等，每种技术都有其独特的优势和适用范围。

在恶性肿瘤临床鉴定中，这些技术发挥了重要作用。例如，在脉络膜恶性黑色素瘤的诊断中，超声、眼底荧光血管造影、巩膜透照实验、眼底照相等联合检查提高了诊断准确性；在老年脉络膜转移癌的诊断中，FFA 和 ICGA 相结合能够准确判断疾病的性质和进展；在儿童视网膜母细胞瘤的检查中，Retcam 和欧宝各有优缺点，医生可根据实际情况选择合适的检查设备。此外，OCT 的高分辨率优势使其在多种眼底疾病的诊断和治疗中发挥重要作用，超广角荧光造影技术则在眼底周边部病变诊断中具有显著优势。

多种眼底影像检查技术联合应用以及超声造影的应用，进一步提高了恶性肿瘤临床鉴定的准确性。联合应用可以充分发挥不同技术的互补优势，从不同角度提供肿瘤信息；超声造影通过显示良恶性肿瘤不同的造影特点，为临床诊断和鉴别诊断提供有力依据。

总之，眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中具有重要的应用价值，为临床治疗提供了更可靠的依据。然而，目前仍存在一些问题需要进一步研究和解决，如提高检查技术的准确性和特异性、降低检查成本、减少患者不适等。未来，随着技术的不断进步，眼底影像检查技术有望在恶性肿瘤临床鉴定中发挥更大的作用。

7.2 未来研究方向展望

眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用前景广阔，但仍有许多方面需要进一步探索和完善。

7.2.1 技术创新与发展

随着科技的不断进步，眼底影像检查技术有望在以下几个方面实现创新与发展。

•更高分辨率的成像技术：目前，光学相干断层扫描（OCT）的分辨率已经达到了较高水平，但仍有进一步提升的空间。未来的研究可以致力于开发更高分辨率的成像设备，以便更清晰地观察眼底细微结构的变化，提高对微小肿瘤病变的检测能力。例如，研究人员可以探索新的成像原理和技术，如超分辨光学成像、多光子成像等，以实现对眼底组织的纳米级分辨率成像。

•多模态融合成像：结合不同的成像技术，实现多模态融合成像，可以提供更全面、准确的眼底信息。例如，将 OCT 与荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）等技术相结合，可以同时观察眼底的结构和血流情况，为恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断提供更丰富的信息。此外，还可以将眼底影像检查技术与其他医学影像技术，如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等进行融合，实现对全身肿瘤的综合评估。

•人工智能辅助诊断：人工智能技术在医学影像领域的应用越来越广泛。未来，可以利用深度学习算法对大量的眼底影像数据进行分析和训练，建立智能诊断模型，实现对恶性肿瘤的自动检测、分类和分期。人工智能辅助诊断可以提高诊断的准确性和效率，减少人为误差，为临床医生提供更可靠的决策支持。

7.2.2 临床应用拓展

除了在恶性肿瘤的诊断方面，眼底影像检查技术还可以在以下几个临床应用领域进行拓展。

•肿瘤治疗监测：眼底影像检查可以实时监测肿瘤治疗的效果。例如，在化疗、放疗或免疫治疗过程中，通过定期进行眼底影像检查，可以观察肿瘤的大小、形态、血流情况等变化，评估治疗的有效性。此外，还可以利用眼底影像检查技术监测治疗过程中的并发症，如视网膜病变、视神经损伤等，及时调整治疗方案。

•肿瘤预后评估：眼底影像检查结果可以为恶性肿瘤的预后评估提供重要依据。例如，某些眼底病变的特征可能与肿瘤的复发风险、转移风险等相关。通过对眼底影像特征的分析，可以建立预后评估模型，为患者的个体化治疗和随访提供指导。

•早期肿瘤筛查：眼底影像检查技术具有无创、便捷、可重复性好等优点，可以作为一种潜在的早期肿瘤筛查工具。例如，对于一些有恶性肿瘤家族史、长期吸烟、接触有害物质等高危人群，可以定期进行眼底影像检查，以便早期发现肿瘤的迹象。此外，还可以将眼底影像检查与其他肿瘤筛查方法相结合，提高筛查的准确性和效率。

7.2.3 跨学科合作与研究

眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的应用涉及多个学科领域，需要加强跨学科合作与研究。

•眼科与肿瘤科的合作：眼科医生和肿瘤科医生应加强合作，共同探讨眼底影像检查技术在恶性肿瘤诊断、治疗和预后评估中的应用。通过跨学科的交流与合作，可以更好地理解肿瘤的生物学特性和眼底病变的机制，为临床实践提供更科学的依据。

•与影像学、生物医学工程等学科的合作：与影像学、生物医学工程等学科的专家合作，可以推动眼底影像检查技术的创新与发展。例如，共同开发新的成像设备、算法和软件，提高眼底影像的质量和分析能力；开展多中心临床研究，验证眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中的有效性和可靠性。

总之，眼底影像检查技术在恶性肿瘤临床鉴定中具有重要的应用价值和广阔的发展前景。未来的研究应致力于技术创新与发展、临床应用拓展和跨学科合作，不断提高眼底影像检查技术的准确性、特异性和实用性，为恶性肿瘤的早期诊断、治疗和预后评估提供更有力的支持。

2024年5月25日